Удаление желчного пузыря ход операции





Холецистэктомия: виды и техника операции

Холецистэктомия, техника операции которой известна уже с 19 века, до сих пор остается наиболее эффективным из всех оперативных способов лечения желчнокаменного заболевания. За последние годы данный метод практически достиг совершенства, что связано с развитием медицины во всем мире, а также с появлением новейшего оборудования для оперативных вмешательств.

Что такое традиционный вид холецистэктомии?

Традиционный метод холецистэктомии применяется у пациентов с любыми формами желчнокаменных болезней, которые требуют оперативного вмешательства. При этом, когда используется традиционный доступ, выполняются сочетанные (симультанные) оперативные вмешательства.

Считается, что это наиболее безопасный метод оперативного вмешательства в тех случаях, когда у пациента выраженные воспалительные или рубцовые изменения в подпеченочном участке, в области треугольника Кало. Однако у данного традиционного метода (как и у любого другого) имеются свои недостатки. Так, при проведении данного типа оперативного вмешательства может произойти появление операционной травмы (тяжесть средняя), которая ведет к тому, что развивается катаболическая фаза послеоперационного периода, парез кишечника, нарушается функция внешнего дыхания, физическая активность пациента ограничивается. Кроме того, заметно травмируется структура передней брюшной стенки (иногда нарушается кровоснабжение и иннервация в мышцах передней брюшной стенки), нередко появляются ранние и поздние раневые осложнения, например, послеоперационная вентральная грыжа. Существует и такой недостаток, как заметные косметические дефекты. Помимо этого после наркоза и после операции пациент долгое время реабилитируется и, соответственно, не в состоянии нормально передвигаться и трудиться.

Видеолапароскопический вид холецистэктомии

Обычно видеолапароскопический тип холецистэктомии назначается в тех же случаях, что и традиционный вид холецистэктомии, потому как у обоих методов цель одинакова #8211; при помощи данных операций удаляется желчный пузырь. Но при этом метод видеолапароскопической холецистэктомии применяется не во всех ситуациях, потому что есть ограничения.

Противопоказана видеолапароскопическая холецистэктомия пациентам с выраженными сердечно-легочными нарушениями, тем, у кого нарушена свертываемость крови, есть симптомы диффузного перитонита и воспалительных изменений передней брюшной стенки; пациенткам, у которых беременность находится на позднем сроке, то есть на втором и третьем триместре. Кроме того, противопоказан этот тип холецистэктомии пациентам с ожирением 4 степени, с острым холециститом (если он начался за 48 часов до предполагаемой операции), тем, у кого выражены рубцово-воспалительные изменения в шейке желчного пузыря.

Противопоказана видеолапароскопическая холецистэктомия тем пациентам, у которых есть симптомы механической желтухи, острого панкреатита, рака желчного пузыря.

Необходимо заметить, что все эти виды противопоказаний являются вполне относительными, так как хирургическая техника значительно усовершенствовалась, появились новые технологии и инструменты для проведения безопасных операций, сократился перечень всевозможных противопоказаний к холецистэктомии. При этом хирурги сами решают, могут ли они оперировать данного пациента, насколько ему поможет такой вид холецистэктомии, можно ли применить другие методы оперирования и т.д.

Иногда при выполнении видеолапароскопической холецистэктомии необходимо перейти к традиционному виду операции #8211; это называют конверсией. Обычно подобное происходит, когда у пациента был обнаружен воспалительный инфильтрат, плотные сращения, внутренние свищи, если неясно расположены анатомические структуры, невозможно выполнить холедохолитотомию, когда возникают интраоперационные осложнения #8211; повреждаются сосуды брюшной стенки, кровоточит пузырная артерия, происходит перфорация полового органа, повреждается общий печеночный проток и т.п. Если при лапароскопической операции устранить все это невозможно, то хирург осуществляет переход к традиционной форме.

Кроме того, причиной перехода к традиционному виду холецистэктомии может быть неисправная аппаратура. Если до операции пациент тщательно обследуется, показания к проведению данной операции определены верно, внимательно учтены все возможные противопоказания, а также если хирург, выполняющий операцию, имеет достаточно высокие квалификационные навыки лапароскопического вмешательства, то доля инвертирования операций заметно снижается.

Как проводятся обезболивающие процедуры при холецистэктомии?

Процесс обезболивания считается одним из важнейших при проведении такой операции, как холецистэктомия. Обычно используется обезболивание общего типа, когда проводится интубация трахеи и применяются мышечные релаксанты. Задача анестезиолога состоит в том, чтобы обеспечить хорошую мышечную релаксацию и должный уровень анестезии в организме оперируемого на протяжении всей операции.

Как проводится холецистэктомия?

При проведении данного вида операции состав операционной бригады насчитывает 3 хирурга, среди которых один оператор и два ассистирующих специалиста; помогает бригаде операционная сестра. Кроме того, иногда необходимо присутствие еще одной операционной сестры, которая будет управлять источником света, электроблоком и системой промывки.

Головной конец стола приподнимается на 20-25° и наклоняется в левую сторону примерно на 15-20°. При положении пациента лежа на спине с нижними конечностями, сведенными вместе, хирурги, как и камера, находятся с левой от него стороны. При положении больного лежа на спине, когда его ноги разведены, хирург встает с той стороны, где у больного находится промежность.

Почти все хирурги-операторы пользуются четырьмя основными точками для введения троакаров в область брюшной полости:

  • умбиликальная, которая находится в области выше или ниже, чем располагается пупок;
  • эпигастральная, находящаяся на 2-3 см ниже мечевидного отростка по средней линии;
  • точка, охватывающая переднюю подмышечную линию, на 3-5 см ниже реберной дуги;
  • точка, которая включает среднеключичную линию, на 2-3 см ниже правой реберной дуги.

Видеолапароскопический вид оперативного вмешательства позволяет осуществление осмотра и инструментальной пальпации органов, находящихся в брюшной полости, что повышает шансы проведения холецистэктомии на безопасном уровне.

4.3 Операция холецистэктомия. Доступы, способы, техника, возможные осложнения

Показания: хронический рецидивирующий холецистит в случае дли-тельного безрезультатного консервативного лечения.

Неотложными показаниями являются гангрена, флегмона, прободение и рак желчного пузыря.

Доступы при холецистэктомии

Доступы при холецистэктомии можно разделить на вертикальные, ко-сые и угловые.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верх-ний срединный, параректальный и трансректальный.

Среди косых разрезов можно выделить доступы Кохера, Курвуазье, Федорова и др.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3–4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15–20 см.

Разрез Курвуазье — это дугообразный разрез, который проводят ниже и параллельно правой реберной дуге выпуклостью книзу. Почти идентичен разрезу Кохера.

Разрез по Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3–4 см, а затем парал-лельно правой реберной дуге; длина его 15–20 см.

Из подгруппы угловых разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко. который проводят по срединной линии на 2–3 см ниже мечевидно-го отростка вниз и, не доходя на 2 поперечных пальца до пупка, поворачи-вают вправо и вверх к концу X ребра.

Различают два способа холецистэктомии:

1) холецистэктомия от шейки;

2) холецистэктомия от дна.

При обоих способах важнейшим моментом операции является выде-ление и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области пече-ночно-12-перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены. Случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудноостанавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря оперативное поле должно быть изолировано 3-мя марлевыми салфетками: одну кладут вниз на 12-перстную и попереч-ную ободочную кишки, 2-ю — между печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3-ю — на желудок.

Удаление желчного пузыря от шейки

Оттянув печень кверху, а 12-перстную кишку книзу, вдоль правого края печеночно-12-перстной связки осторожно подсекают передний брю-шинный листок. Разрезая клетчатку, обнажают общий желчный проток и место впадения в него пузырного протока. На выделенный пузырный про-ток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шей-ке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной

культи нежелательно, т. к. это может привести впоследствии к образова-нию мешкообразного расширения («ложный желчный пузырь») с камне-образованием. Затем проток пересекается, и культю прижигают и прикры-вают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят пузырную арте-рию, ее тщательно перевязывают 2-мя шелковыми лигатурами и пересека-ют. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Разрез передней по-верхности печеночно-12-перстной связки продолжают на стенку пузыря в виде 2-х полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и входящих в его щель. После чего он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-12-перстной связки. Таким образом, перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки убирают и к куль-те подводят 2–3 марлевых тампона шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя до печеночно-12-перстной связки; марлевые там-поны выводят через опорожненную рану. Удаляют их постепенным вытя-гиванием, начиная с 9–11-го дня. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловым шелковым швом — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота.

Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сна-чала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь от-тягивают; тогда выделенная пузырная артерия будет заметна в правом верхнем углу треугольника Кало, ее изолируют и пересекают между 2-мя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пу-зыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, т. к. при этом мелкие камни из полости пузыря легко закидываются в протоки.

1. Кровотечение из культи артерии при соскальзывании лигатуры.

2. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя арте-риями — правой печеночной и пузырной. В этом случае происходит нек-роз правой доли печени.

3. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии. В 12 % случаев правая печеночная артерия располагается кпереди от печеночного протока, иногда она пересекает слева направо место слия-ния пузырного и печеночного протоков. При обнажении треугольника Ка-ло острым путем артерия может быть повреждена.

4. Повреждение воротной вены. В 24 % случаев наблюдается смеще-ние воротной вены правее общего печеночного протока в верхней полови-не печеночно-дуоденальной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней. Кровотечение остановить очень трудно.

5. Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) ведет к форми-рованию «ложного» желчного пузыря с последующим камнеобразованием.

6. Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) приводит к нарушению тока желчи в общем желчном протоке в связи с возможностью развития стриктур в нем.

7. При удалении «от дна» камни могут быть протолкнуты в нижеле-жащие протоки.

а) пузырный проток (слева);

б) общий печеночный проток (справа);

в) пузырная артерия (сверху).

Ход операции лапароскопической холецистэктомии

01 Традиционный вид холецистэктомии

Синий - лапароскопическая процедура, красный - стандартный метод

Метод применяется для больных с любыми формами заболеваний желчного пузыря и его протоков. Если появилась необходимость хирургического вмешательства, используется традиционный метод. Вмешательство необходимо при наличии у больного воспалительных процессов или образовании рубцов на ткани печени. У стандартного метода существует несколько недостатков.

  • Возможно появление послеоперационных травм, в последствии приводящих к нарушению нормальной работы кишечника, дыхательных органов и к ограничению общей физической деятельности пациента.
  • Возможно возникновения вентральной грыжи.
  • К более мелким недостаткам относятся визуальные дефекты кожи – шрамы.

02 Видеолапароскопическая холецистэктомия

СОВЕТЫ ВРАЧА! Как спасти свою печень?!

Захаров Николай Викторович, Доцент, к.м.н, врач-гепатолог, гастроэнтеролог

Живые клетки дигидрокверцетина - это сильнейший помощник для печени. Его добывают только из смолы и коры дикой лиственницы. Я знаю лишь один препарат, в котором концентрация дигидрокверцетина максимальная. Это.

Цель видеолапароскопической холецистэктомии аналогична традиционной. Удаление желчного пузыря таким способом имеет некоторые ограничения. Метод запрещен пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистых заболеваний и легких, при нарушении нормальной сворачиваемости крови или наличии перитонита. Также подобное вмешательство запрещено при беременности. Лапароскопическая холецистэктомия не используется при холецистите.

Иногда возможно комбинированное хирургическое вмешательство с переходом от одного вида к другому. Такой процесс называется конверсией и обычно он объясняется обнаружением врачами у пациента различных патологий в виде сращений, свищей или неправильно расположенных анатомических структур, а также при сильных кровотечениях органов ЖКТ.

При нарушении нормального функционирования аппаратуры, выполняющей видеолапароскопическую холецистэктомию, также выполнят процесс конверсии.

Обезболивание происходит анестезиологом с учетом веса пациента и его чувствительности к отдельным препаратам. Врач должен обеспечить продолжительный сон и полную релаксацию мышц в ходе операции.

03 Ход операции

Лапароскопическая холецистэктомия, для успешного ее проведения, выполняется под руководством трех специалистов хирургической области, один и специалистов проводит все манипуляции, в два других выполняют роль ассистентов. На операции присутствует медсестра.

Стол, на котором находится пациент, размещен под углом 20-25 градусов и хорошо освещается. Во ходе операции пациент может занимать две позиции – лежа на спине со сдвинутыми ногами и с расставленными. В первом случае врач находится слева, как и камера для проведения операции. Во втором случае, хирург занимает положение между раздвинутыми ногами и продолжает операцию.

Инструмент (троакар) может вводиться в тело несколькими способами:

  • умбиликальная точка – находится выше или ниже пупка;
  • эпигастральная точка – находится на расстоянии 2-3 см под мочевидным отростком;
  • Точка подмышкой – находится на расстоянии 3-5 см под реберной дугой;
  • среднеключичная точка – на расстоянии 2-3 см под реберной дугой.

Такой вид хирургического вмешательства на современном уровне медицины обеспечивает безопасное лечение и быстрое восстановление.

Техника проведения следующая. Лапароскопическая холецистэктомия выполняется путем проделывания в брюхе 3-4 проколов, величина которых составляет 5-10 мм. Проколы необходимы для введения специальных трубок, по которым далее с помощью специального насоса вводят углекислый газ. Введение газа выполняется для обеспечения необходимого пространства для нормальной работы врачей.

После введения газа, с помощью хирургического инструментария проводится обжим входящих протоков и артерий. После перекрытия всех подходящих и отходящий путей к желчному пузырю, выполняется удаление этого органа.

04 Послеоперационный период

Елена Малышева: Единственное средство, которое пригодно для очистки печени и полноценного лечения Холецистита дома. которое я могу рекомендовать - это. Читать далее

После холецистэктомии проходится реабилитационный курс. Приписываются умеренные физические нагрузки, соблюдение специальной диеты и минимальное лечение медикаментозными препаратами. В период 30-ти дней диета и физические нагрузки необходимы для адаптации организма к изменениям функционирования желчной системы.

В первое время после удаления желчного пузыря возможно изменения стула – это нормально. В течении полу года человек возвращается к обычному образу жизни за исключением некоторых нюансов – запрещена вредная еда (жирная, жареная) и вредные привычки (алкоголь).

После холецистэктомии могут назначаться анальгетики и спазмолитики в случае возникновения болевых ощущения в области оперативного вмешательства. Швы после операции снимают через неделю после холецистэктомии, до этого осуществляются перевязки и покрытие шрамов раствором йода.

05 Осложнения

Если у пациента была запущенная форма болезни и долгое время не оказывалось должное лечение, могут возникнуть следующие осложнения – кровоизлияния, инфекции и загноение ран, в редких случаях развиваются грыжи и в одном случае из тысячи может потребоваться повторное вмешательство.

Если лапароскопическая холецистэктомия выполняется до осложнений, то человек возвращается к нормальному образу жизни уже через месяц.

Революционный метод в лечении печени

Приведенная информация может оказаться очень важной для вас. Излечение печеночных недугов возможно без оперативных вмешательств!

Здоровая печень - залог вашего долголетия. Этот орган выполняет огромное количество жизненно необходимых функций. Если были замечены первые симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта или печени, а именно: пожелтение склер глаз, тошнота, редкий или частый стул, вы просто обязаны принять меры.

Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила свою печень. Читать статью

Источники: http://prooperacii.ru/puzyr/xolecistektomiya-texnika-operacii.html, http://www.studfiles.ru/preview/5243261/page:25/, http://zdorpechen.ru/o-pecheni/xolecistektomiya








Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением