Удаление желчного пузыря мини доступом





Холецистэктомия через мини доступ. Техника холецистэктомии от дна желчного пузыря.

В последнее время все чаще предлагают выполнять холецистэктомию с помощью мини-лапаротомии. Опытные хирурги хорошо знают, что в некоторых случаях произвести холецистэктомию легко, тогда как другие случаи могут потребовать определенной изобретательности и явиться серьезным испытанием даже для самых опытных хирургов. Мы предпочитаем адекватный разрез, чтобы получить достаточное операционное поле, хорошее освещение и хорошую анестезиологическую релаксацию. Все эти предосторожности сводят к минимуму серьезные проблемы и ошибки, которые могут быть фатальными. Мини-разрез превращается в узкую воронку, и в результате возникает больше ошибок. Адекватный доступ — это один из наиболее важных факторов, способствующих успеху любой хирургической операции.

Техника холецистэктомии от дна желчного пузыря.

Когда брюшная полость открыта и выполнена ее полная ревизия для исключения сопутствующих заболеваний. следует сосредоточиться на исследовании желчного пузыря, гепатикохоледоха, даенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и поджелудочной железы. К этому времени наш-гчие конкрементов уже подтверждено. Если имеются спайки или сращенияжелчного пузыря с соседними органами — даенадцатиперстной кишкой, толстой кишкой или большим сальником, — их следует осторожно разделить вблизи желчного пузыря, так как на этом уровне отмечается минимальная кровоточивость. Кроме того, вскрытие желчного пузыря менее опасно, чем перфорация даенадцатиперстной или толстой кишки. Желчный пузырь изолируют и натягивают наложенным на его дно зажимом Duval, который хирург удерживает правой рукой. Левую руку вводят между печенью и диафрагмой, и поворачивают печень вперед и вправо.

Это улучшает доступ к желчным структурам. что может потребоваться при аспирации напряженного желчного пузыря. В некоторых случаях желчный пузырь напряжен не из-за наличия жидкости, а потому что он заполнен конкрементами. Можно наложить на желчный пузырь несколько серозно-мышечных швов, чтобы вместе с зажимами осуществить его натяжение. Прежде чем продолжить холецистэктомию, хирургу необходимо подтвердить наш-гчие конкрементов. Обычно это легко удается сделать с помощью пальпации. В некоторых случаях желчный пузырь напряжен, что не позволяет прощупать мелкие конкременты, даже когда они многочисленны. В таких случаях необходимо пропальпировать воронку, шейку желчного пузыря и пузырный проток, потому что в этих областях ощутить конкременты легче. Если конкремент все же не пальпируется, можно пунктировать желчный пузырь и аспирировать его содержимое, т.к. обычно удаление части жидкого содержимого позволяет пропалытнровать камень.

Желчный пузырь нужно пальпировать осторожно, особенно при наличии мелких конкрементов, так как слишком сильное сжатие при пальпации может протолкнуть конкременты в желчные протоки, где найти их трудно, особенно если они мигрировали в печеночный проток или его ветви. В некоторых случаях желчный пузырь имеет такой же внешний вид, как и при холелитиазе, но не содержит камней, потомучто они переместились в протоки или дальше. В таких случаяхжелчный пузырь необходимо удалить и произвести ревизию желчных протоков, чтобы установить, содержатся ли конкременты в желчных протоках или имело место их самопроизвольное отхождение.

Термин «карман Гартмана » используют в качестве синонима воронки желчного пузыря. В норме воронка не имеет формы кармана, но может приобретать такую форму, когда увеличивается под действием ущемившегося в шейке или в самой воронке камня. В этих случаях воронка увеличивается в размере, временами значительно, сильно выпячиваясь в контур желчного пузыря. Этот карман обычно спаивается с печеночным или общим желчным протоками, что затрудняет выполнение холецистэктомии. Указанное изменение следует определять как карман Гартмана (имея в вщгу, что карман Гартмана нужно рассматривать как патологический пропесс, а не как вариант нормального анатомического строения).

Даже сильно развитый карман Гартмана технически не осложняет холецистэктомию, если он не сращен с гепатикохоледохом. Наличие спаек усложняет холецистэктомию, увеличивая опасность повреждения структур, проходящих в печеночной ножке. В этих случаях, во избежание повреждения артерий или желчных протоков, необходимо изменить технику операции.

Методы хирургического лечения желчнокаменной болезни, показания к операции лапароскопическим методом, из минидоступа, традиционной лапаротомии. Ведение послеоперационного периода

К показаниям для проведения ЛХЭ относят симптоматическую неосложненную ЖКБ, бессимптомно протекающую форму заболевания и холестероз желчного пузыря.

Операцию ЛХЭ проводят обычно под общим обезболиванием, добиваясь при этом глубокой релаксации брюшной стенки. Основными этапами эндоскопической операции являются: создание пневмоперитонеума, введение троакаров и инструментов, ревизия брюшной полости, выделение желчного пузыря из сращений, пузырного протока и пузырной артерии с последующим их клипированием и пересечением; выделение желчного пузыря из ложа печени и извлечение его из брюшной полости (иногда с использованием контейнера) и установка контрольного дренажа в подпеченочном пространстве. Для введения троакаров в брюшную полость производят дугообразный разрез длиной 1,52 см над или под пупком и три разреза длиной 56 мм в правом подреберье.

Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа

Этот способ операции холецистэктомии состоит из открытого малого оперативного доступа с элементами эндохирургии. Операцию осуществляют с помощью комплекта инструментов, включающего в себя кольцевой ранорасширитель, шарнирные ретракторы-зеркала (изменяющие свою геометрию), осветительный прибор и электрокоагуляторы.

Для выполнения операции из мини-доступа производят вертикальный трансректальный разрез длиной 45 см в правом подреберье. Ретракторы-зеркала создают значительное по объему операционное пространство, позволяющее оперировать на глубине 520 см, визуально контролировать ход операции и свободно манипулировать инструментами. Изменяя положение ретракторов-зеркал и увеличивая тем самым операционное пространство в зоне интереса, можно производить не только изолированную холецистэктомию, но и расширить вмешательство: выполнить холедохолитотомию, холедохоскопию, сформировать супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз.

Применение мини-лапаротомного доступа при холецистэктомии целесообразно в тех случаях, когда имеются противопоказания к лапароскопическому вмешательству. Технология этой операции позволяет произвести удаление желчного пузыря при наличии воспалительной инфильтрации и спаечного процесса в зоне гепатодуоденальной связки; при ранее перенесенных лапаротомиях, когда можно ожидать спаяния органов брюшной полости с брюшной стенкой; при ожирении и внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Мини-доступ предпочтителен у больных с сопутствующими заболеваниями сердечной и легочной систем, у которых нежелательно создавать напряженный пневмоперитонеум.

Холецистэктомия из открытого лапаротомного доступа

Удаление желчного пузыря из стандартного широкого лапаротомного доступа относится к категории травматичных вмешательств с повышенным риском развития осложнений. Несмотря на этот недостаток широкой лапаротомии, необходимость в ее применении остается при осложненном течении ЖКБ, когда требуется вмешательство на внепеченочных желчных протоках, а также в хирургии острого холецистита. Вынужденный переход на широкую лапаротомию возникает при операциях лапароскопических и из мини-доступа, если в ходе оперативного вмешательства возникают технические трудности или ятрогенные осложнения.

mydocx.ru - - year. (0.007 sec.)

Хирургическое лечение различных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиаза (камней в желчных протоках)

  1. Наличие камней в желчном пузыре, а тем более в желчных протоках, требует незамедлительного оперативного лечения.
  2. Нехирургические методы лечения ЖКБ (литолитическая терапия, ударно-волновая литотрипсия и др.) имеют ограниченные показания, высокую частоту рецидива и нуждаются в дальнейшем совершенствовании.
  3. Традиционная холецистэктомия (ТХЭ) является отработанной, максимально безопасной в плане осложнений эффективной операцией при всех вариантах ЖКБ.
  4. Операции малых доступов (видеолапароскопическая холецистэктомия и “открытая лапароскопическая” холецистэктомия из мини-доступа) являются ОПЕРАЦИЯМИ ВЫБОРА для большинства больных ЖКБ. Результаты этих операций в значительной степени зависят от технической оснащенности лечебного учреждения.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы ЖКБ, сегодня практически имеются три основные технологии:

  • традиционная холецистэктомия (удаление желчного пузыря), при необходимости дополняемая вмешательством на желчных протоках.
  • видеолапароскопическая холецистэктомия, эндоскопическая (ЛХЭ)
  • “открытая лапароскопическая” холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов “Мини-Ассистент”: холедохотомия (удаление камней из желчных протоков).

ПОЛОЖЕНИЯ ХИРУРГИИ МАЛЫХ ДОСТУПОВ

Хирургия малых доступов (минимально инвазивная, щадящая хирургия) является понятием более широким, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия с помощью ультразвукового исследования ( УЗИ ), компьютерной томографии ( КТ) или магнитно-резонансной томографии ( МРТ ). В результате пациенту выполняется хирургическая операция, вызывающая минимальные болевые ощущения, дающая возможность быстрого восстановления активности и трудоспособности, с минимальным сроком пребывания в стационаре. Хирургия малых доступов характеризуется широкими показаниями, ведущей ролью специальных навыков и сложным специфическим оборудованием. Эти технологии показаны не только в клинически простых ситуациях, но и для лечения тяжелых заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.

ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ОПЕРАЦИЙ МАЛЫХ ДОСТУПОВ
– отсутствие большого послеоперационного рубца;
– снижение интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде;
– раннее восстановление физической активности и работоспособности;
– значительное снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений;
– укорочение послеоперационного пребывания в стационаре;
– снижение риска образования спаек и т. п. Операции малых доступов нашли наиболее широкое применение в хирургическом лечении практически всех клинических форм ЖКБ.

MИНИЛАПАРОТОМИЯ С ЭЛЕМЕНТАМИ “ОТКРЫТОЙ ЛАПАРОСКОПИИ”

В последние годы новые технологии открытых эндохирургических вмешательств из мини-лапаротомии расширили возможности традиционных лапароскопических операций.
Удаление желчного пузыря осуществляется из разреза 3-5 см передней брюшной стенки с использованием комплекта инструментов “Мини-Ассистент”, включающего кольцевидный ранорасширитель, набор крючков – зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3–5 см. получить в подпеченочном пространстве зону осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках. В случае необходимости выполнялась холедохолитотомия (вскрытие желчных протоков с удалением из них камней, причём часто с использованием фиброволоконной оптики).

Показаниями для такой операции являлись невозможность наложения пневмоперитонеума у больных с сердечно-сосудистой и легочной патологией, старческий возраст, технические трудности выполнения лапароскопической операции.

В послеоперационном периоде были незначительными болевой синдром, парез кишечника, расстройства внешней функции дыхания. Больные вели себя активно с первого дня после операции, находились на обычной диете, послеоперационное пребывание в стационаре составило 4-6 дней. Косметические эффекты мини-лапаротомных операций сопоставимы с видеолапароскопической холецистэктомией. Осложнения практически отсутствовали. Методика легко осваивается хирургами, стоимость инструментария меньше, чем лапароскопического.

Таким образом, мини-лапаротомия является высокоэффективным и безопасным современным методом лечения желчнокаменной болезни и должен шире использоваться.

Источники: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/288.html, http://mydocx.ru/2-21454.html, http://bareo-volga.ru/uslugi/operatsii-na-organah-zhkt/holetsistektomiya-iz-mini-dostupa/








Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением